Comportamiento agresivo en niños: opciones de medicación y tratamiento

Tras agotar las estrategias no farmacológicas para la agresión infantil, la medicación suele convertirse en la segunda opción. Este artículo ofrece un enfoque práctico para seleccionar y prescribir fármacos, con pautas de dosis y posibles efectos secundarios. También subraya la importancia de identificar condiciones subyacentes, adaptar el tratamiento a casos complejos como autismo o lesión cerebral y ajustar cambios de forma gradual.

Consideraciones para la farmacoterapia de la agresión en la infancia

• El trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante (TND) suelen responder poco a la medicación por sí solos; la farmacoterapia complementa, no sustituye, intervenciones ambientales y conductuales.
• Frecuentemente hay ansiedad crónica no reconocida o dificultades de aprendizaje; revisar el diagnóstico puede facilitar la respuesta al tratamiento.
• En niños con autismo, discapacidad del desarrollo o lesión cerebral traumática, se deben ralentizar sustancialmente los cambios de dosis y mantener un control cuidadoso de la tolerancia.
• La pauta general es empezar con dosis bajas y aumentar gradualmente; cambios lentos reducen la probabilidad de reacciones adversas y de irritabilidad.
• En casos de agresión severa, pueden requerirse intervenciones complementarias, como psicoterapia y trabajo familiar, antes de recurrir a opciones farmacológicas de mayor riesgo.

Agentes adrenérgicos

Los fármacos adrenérgicos alfa pueden utilizarse cuando no está claro el origen de la agresión, ya que suelen actuar con rapidez y tienen un perfil de seguridad razonable. Su acción amortigua la respuesta somática de la activación y, a través de ese efecto, puede disminuir el componente cognitivo de la agresión.

Guanfacina (Tenex) y Guanfacina XR (Intuniv)

Generalmente inicio con guanfacina (Tenex) por su vida media más prolongada (alrededor de 15 horas), lo que facilita una pauta de dosis una vez al día, normalmente por la noche. Sin embargo, la Dra. Jess Shatkin indica que, en su experiencia, Tenex funciona mejor cuando se administra en dos tomas: una dosis a última hora de la tarde y otra por la mañana una vez que la dosis de la tarde ha sido tolerada. Guanfacina XR (Intuniv), de liberación prolongada, fue introducida recientemente y es la única agente alfa-adrenergico aprobada para el TDAH. Aunque se requiere más experiencia, su liberación prolongada podría hacerla una buena opción de una toma diaria para la agresión.

Clonidina (Catapres)

La clonidina se metaboliza muy rápidamente en los niños, por lo que requiere tomas repartidas a lo largo del día, lo que puede resultar complicado para las familias. Existe una versión en parche, lo que facilita la adherencia al evitar múltiples dosis diarias.

Antidepresivos

Los antidepresivos pueden ser útiles para la agresión en varias vías. Los tricíclicos, como la desipramina, pueden dirigirse a la impulsividad y a los aspectos de trastorno de conducta asociados al TDAH. Los ISRS no suelen influir en los síntomas del TDAH, pero son tratamientos muy eficaces para los trastornos de ansiedad en niños. La ansiedad es, a menudo, una causa subyacente de la agresión y, a veces, no se identifica.

¿Cómo la ansiedad conduce a la agresión? La lógica emocional varía entre niños. Por ejemplo, un niño con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede experimentar pensamientos intrusivos que provocan la resistencia ante una acción y, ante la idea de “hacer”, responder con intensidad, similar a luchar contra una amenaza para la familia. Otro ejemplo es la ansiedad generalizada, que puede inmovilizar al niño ante preocupaciones y provocar conductas de desafío. En general, los ISRS pueden ayudar a prevenir la agresión al tratar la ansiedad subyacente.

Tratamientos para el TDAH: estimulantes y no estimulantes

Una vez más, estos tratamientos actúan sobre el trastorno subyacente. En el TDAH, la impulsividad parece impulsar la agresión y las conductas desafiantes; ambos síntomas tienden a remitirse con un tratamiento eficaz del TDAH. Muchos niños presentan ansiedad comórbida que puede empeorar con los estimulantes. Es importante recordar que la atomoxetina (Strattera) es serotonérgica, por lo que hay que vigilar posibles interacciones si se combina con ISRS para tratar ansiedad y TDAH. También conviene revisar problemas de aprendizaje, ya que son comórbidos y pueden contribuir a la agitación y el enfrentamiento con las tareas escolares.

Antipsicóticos

La mayoría de los psiquiatras infantiles no utiliza antipsicóticos para la agresión hasta que no se han probado medidas menos arriesgadas. Si ha fallado la psicoterapia, las intervenciones familiares y fármacos menos potentes como los adrenergicos alfa y los ISRS, los antipsicóticos pueden ser una opción. En situaciones de peligro físico inminente o riesgo de expulsión del hogar, pueden emplearse antes para reducir rápidamente la agresión y estabilizar la conducta.

Mi antipsicótico de primera elección es aripiprazol (Abilify), porque suele presentar menos efectos secundarios, especialmente en cuanto a ganancia de peso y perfiles lipídicos. al ser un agonista parcial de D2, podría ofrecer ventajas a largo plazo frente a otros antipsicóticos. Tras él, suele emplearse Risperidona (Risperdal), en parte por su aprobación para irritabilidad en el autismo y por su rendimiento en la agresión. Olanzapina (Zyprexa) es la tercera opción, con posibles mejores efectos en el ánimo, pero con alto riesgo de ganancia de peso y, a veces, caída de la presión arterial, por lo que requiere monitorización rigurosa.

Estabilizadores del ánimo

Mi primer elección entre los estabilizadores del ánimo es Lamotrigina (Lamictal) por su bajo perfil de efectos secundarios y su utilidad en perfiles clínicos de irritabilidad depresiva en niños que pueden no presentar un trastorno bipolar claro. En estas condiciones, a menudo se prefiereLamotrigina antes que un antipsicótico atípico. Litio, Depakote (valproato) y Trileptal (oxcarbazepina) se reservan como opciones de último recurso debido a su mayor carga de efectos adversos y a la necesidad de monitorización sanguínea. El litio puede provocar somnolencia cognitiva, hipotiroidismo y problemas renales. Depakote puede causar ganancia de peso, sedación y náuseas, y está asociado ocasionalmente a síndrome de ovario poliquístico. Trileptal se tolera bien, pero requiere control sanguíneo por el pequeño riesgo de hiponatremia y leucopenia. Aun así, el litio y Depakote pueden ser muy eficaces para la agresión, y Depakote tiene una trayectoria amplia de uso pediátrico en epilepsia.

Benzodiacepinas

Aunque las benzodiacepinas pueden ser útiles para la ansiedad pediátrica, suelen evitarse en niños con conducta agresiva porque pueden desinhibir conductas. Por este motivo, no se incluyen en el esquema de medicación.