Enfermos mentales y recluidos: prisiones frente a unidades de hospitalización para pacientes psiquiátricos

Se estima que entre el 15% y el 20% de las personas privadas de libertad en Estados Unidos reportan padecer una enfermedad mental grave. A la vez, la clausura de hospitales psiquiátricos y la insuficiente reinversión en atención comunitaria desplazaron a personas vulnerables hacia las prisiones o la calle. Este artículo analiza las implicaciones, las reformas y las limitaciones de los tratamientos en instituciones cerradas frente a la atención comunitaria.

Panorama actual y antecedentes

Hoy existen aproximadamente el doble de personas con enfermedad mental en prisiones y cárceles que en instalaciones psiquiátricas hospitalarias. El problema se agrava porque quienes padecen trastornos mentales suelen recibir penas más largas, presentan tasas de reincidencia más elevadas y experimentan estancias prolongadas en unidades de aislamiento social. Varias demandas judiciales exitosas y la cobertura mediática han impulsado reformas y alternativas. En 2014, un juez federal ordenó a las prisiones de California crear unidades separadas para internos con enfermedad mental y ofrecer servicios extensos de salud mental. Cuarenta y ocho estados han adoptado al menos un sistema de desvío mediante tribunales de salud mental. Otra propuesta es ampliar significativamente las instalaciones psiquiátricas y, como ha defendido durante mucho tiempo Fuller‑Torrey, modificar leyes estatales para facilitar el internamiento involuntario de personas con enfermedad mental grave. Un análisis en JAMA pidió más asilos de larga duración. Sin embargo, prácticamente no hay estudios en la literatura profesional estadounidense que evalúen los beneficios terapéuticos del tratamiento en régimen hospitalario. Antes de ampliar esta opción para reducir la encarcelación, es necesaria una evaluación rigurosa. ¿Qué tan superiores son realmente las unidades psiquiátricas cerradas frente a las prisiones para las personas con enfermedad mental?

Debe destacarse que tanto prisiones como salas psiquiátricas varían de manera notable en su enfoque y calidad de tratamiento. Algunas ofrecen instalaciones excelentes con terapia individual, actividades significativas, deporte y asesoramiento grupal útil. Sin embargo, en otras instalaciones las condiciones pueden ser horrendas. En 2013, por ejemplo, la unidad psiquiátrica del Quincy Medical Center en Massachusetts —una de las más costosas del estado— fue cerrada temporalmente a nuevos pacientes por condiciones insalubres y negligencia, según los inspectores. Investigaciones federales han documentado casos de trato bárbaro por parte de guardias hacia personas con enfermedad mental, como en el sistema penitenciario de Mississippi. Aquí me propongo centrarse en las condiciones más habituales.

Cuestiones clave y comparaciones

1. Aislamiento involuntario

Por definición, en Estados Unidos tanto los presos como las personas ingresadas involuntariamente en salas psiquiátricas quedan tras puertas cerradas. Quienes han sido sometidos a juicio o a acuerdos de culpabilidad esperan su situación con cierta preparación; los ingresados por primera vez suelen quedar muy sorprendidos y asustados. En muchos casos aceptan un internamiento voluntario, pero al solicitar el alta pueden ser sometidos a internamiento civil. Según la ley de todos los estados, las personas ingresadas pueden mantenerse contra su voluntad, usualmente durante 72 horas, tras las cuales se requiere la firma de dos psiquiatras y de un juez para ampliar la internación. Esto es, en la práctica, un trámite formal; la internación puede prolongarse por periodos significativos, según el estado. En Pensilvania puede exceder seis meses, en Maine superar los 16 meses y en Alaska no hay límite temporal. Quienes son internados pueden apelar a tribunales de salud mental y a veces cuentan con representación legal; sin embargo, estos juicios suelen ser pro‑forma. En más del 90% de los casos, según los psiquiatras de hospitales entrevistados, el juez se inclina por el psiquiatra hospitalario que sostiene que el paciente carece de autoconciencia. Ignoran investigaciones que señalan que al menos el 40% de las personas con enfermedad mental grave son capaces de tomar decisiones sobre su tratamiento. Por ello, las tasas de resolución suelen favorecer la internación, la duración no está clara y las preocupaciones de los pacientes a menudo quedan tratadas con desdén. En comparación, los acusados que deciden ir a juicio presentan tasas de condena entre aproximadamente el 59% y el 84% en tribunales estatales (más altas en los federales).

2. Condiciones generales

A diferencia de los presos, las personas ingresadas en salas psiquiátricas con frecuencia no tienen permiso para tomar aire libre ni realizar ejercicios al aire libre; la exposición al aire libre es considerada por los tribunales como crucial para el bienestar y podría llegar a ser un derecho civil. Tampoco suelen disponer de actividades variadas, trabajo productivo, bibliotecas, aficiones, ni acceso a ordenadores o correo electrónico, recursos que suelen encontrarse en prisiones. Una de las quejas más habituales es el aburrimiento intenso y deshumanizante.

Si bien es cierto que algunos presos en celdas de aislamiento padecen condiciones peor aún, los presos promedio suelen disponer de más actividades y servicios que los pacientes de psiquiátricas. En este ámbito, las condiciones suelen ser menos favorables para los pacientes que para los internos en prisiones.

3. Seguridad

Los defensores de un mayor internamiento involuntario sostienen que, al menos, la persona enferma está segura en una sala. En la realidad, tanto internos como pacientes sufren por la falta de seguridad física. El National Institute of Justice indicó que entre 2011 y 2012 aproximadamente el 4% de los internos reportaron haber sido víctimas de violencia sexual en el periodo anterior, y alrededor del 21% sufrió agresiones físicas en los seis meses previos. No existen datos equivalentes para las salas psiquiátricas estadounidenses, pero sí hay antecedentes de respuestas gubernamentales ante ataques en entornos psiquiátricos en otros países. En general, las salas psiquiátricas no muestran una segregación de género sistemática en Estados Unidos, y los pacientes también pueden sufrir ataques por parte del personal, si bien con menor frecuencia que entre pacientes.

4. Tratamiento de salud mental

Un artículo reciente en Scientific American señalaba que rara vez hay tratamiento para la enfermedad mental en las prisiones; en realidad, lo que ocurre es que los internos enfermos no reciben un tratamiento sustantivo. Aproximadamente dos tercios de las personas en prisión y un tercio de las personas encarceladas que se consideran enfermas mentalmente reciben medicación, lo que indica que al menos han sido evaluadas por un profesional. Sin embargo, las elevadas tasas de reincidencia (alrededor del 67% al 80% o más entre los enfermos mentales) sugieren que el tratamiento no logra rehabilitar de forma adecuada. En las salas psiquiátricas, la estancia suele ser breve —menos de dos semanas— por límites de cama y de cobertura aseguradora. Su función principal es la estabilización en crisis, y cuando hay estancias más largas, el tratamiento suele centrarse en medicación, con pocas oportunidades de terapia individual. A veces se ofrecen sesiones grupales impartidas por estudiantes graduados poco experimentados, como clases de ejercicio, música o artes, etiquetadas como terapia, pero la terapia individual real es escasa. En muchos casos, a quienes intentan suicidarse o se sienten angustiados se les indica tomar medicación y ser conformes, lo que recuerda a un proceso de libertad condicional. ¿Qué tan efectiva resulta la atención de crisis? La National Association of Psychiatric Health Systems reportó una tasa de reingreso del 30% de pacientes de Medicare en un año. Las tasas de reincidencia son mayores cuando hay menor acceso a terapeutas, aunque siguen siendo menores que en las prisiones. se ha encontrado que el 23% de los pacientes dados de alta vuelven a presentar conductas relacionadas con el suicidio en el año siguiente, con el pico más alto en los primeros días tras el alta. Aunque los programas de post‑alta suelen ser insuficientes, los intentos de suicidio tras el alta no indican una estabilización de crisis exitosa, que es el principal fundamento para el internamiento involuntario. Muchos psiquiatras argumentan que la alta rotación y las estancias breves dificultan la construcción de una relación de confianza entre médico y paciente; como señaló un psiquiatra, es más difícil confiar en alguien que a la vez actúa como carcelero. Es inquietante constatar que las salas psiquiátricas cerradas no parecen superar a las prisiones en cuanto al beneficio para las personas con enfermedad mental. También es relevante el coste: mantener a un interno con apoyo en salud mental cuesta entre 140 y 450 dólares al día, frente a entre 800 y 1.500 dólares diarios para pacientes en salas psiquiátricas. Ni prisiones ni hospitales parecen ser buenas opciones en este sentido. Las vías de desvío hacia atención comunitaria son más baratas y, en rehabilitación, más efectivas que las prisiones, y la atención ambulatoria en centros de crisis y refugios entre pares es, al menos, tan eficaz y mucho menos costosa o traumática que cualquiera de las dos alternativas. Si bien estas opciones comunitarias pueden no ser adecuadas para todos los pacientes, es claro que el sistema actual abandona a un porcentaje significativo de personas con enfermedad mental. La inversión en enfoques voluntarios, orientados a la recuperación y basados en apoyos entre pares ofrece posibilidades de mejora sin perder de vista los derechos y la dignidad de las personas.

Alternativas y vías hacia la atención comunitaria

Las tribunales de salud mental que desvían a los acusados de prisión hacia la atención sanitaria comunitaria son más económicas y eficaces para la rehabilitación que las prisiones. La atención ambulatoria en centros de crisis y en refugios entre pares es, al menos, tan eficaz y mucho menos costosa o traumática que las prisiones o las salas psiquiátricas. Aunque no todas las personas se benefician de estas opciones, es evidente que el sistema actual falla a una proporción considerable de personas con enfermedad mental. No hay mucho que perder y sí mucho que ganar si se privilegia la atención voluntaria, centrada en la recuperación y basada en comunidades de apoyo.

• Desvíos mediante tribunales de salud mental: alternativas legales que priorizan la atención comunitaria frente a la prisión.
• Tratamiento ambulatorio y centros de crisis: atención estructurada fuera de instituciones, con apoyo entre pares y recursos comunitarios.
• Enfoque comunitario y voluntario: recuperación, adherencia basada en la colaboración y menos traumas derivados de instituciones forzadas.