¿Funciona el modelo transteórico del cambio para la adicción?

El Modelo Transteórico (MTT) de cambio de conducta es ampliamente utilizado en el tratamiento de adicciones. Este enfoque propone que el cambio ocurre a lo largo de una secuencia de etapas y que las intervenciones deben adaptarse al momento en que se encuentra la persona. A continuación se examinan sus orígenes, su aplicación en adicciones y las evidencias que cuestionan su efectividad.

Orígenes y fundamentos del Modelo Transteórico

James O. Prochaska, PhD, figura clave de la psicología contemporánea, desarrolló el MTT en los años setenta. En esa época existían numerosas teorías de la psicoterapia y no había un modelo claro para entender y facilitar el cambio conductual. Prochaska y sus colegas compararon 18 enfoques para crear un marco integral que atravesara distintas teorías, dando lugar al concepto de etapas y a otros componentes centrales. El término transteórico indica que el cambio se aborda “a través de teorías diferentes”. Este trabajo dio lugar a las etapas del cambio, así como a tres componentes centrales: procesos de cambio, balance decisional y autoeficacia.

Etapas del cambio

• Precontemplación
• Contemplación
• Preparación
• Acción
• Mantenimiento
• Terminación

Las etapas del cambio, ampliamente utilizadas en el tratamiento de sustancias, constituyen la idea más perdurable del MT T. La fase de mantenimiento puede durar hasta cinco años y, de hecho, una minoría de pacientes alcanza la etapa final de terminación, en la que apenas hay tentación y se afirma que no volverán al comportamiento problemático.

Procesos de Cambio

Los procesos de cambio son las actividades encubiertas y manifiestas que las personas utilizan para avanzar a través de las etapas. En un nivel básico, cualquier acción orientada a modificar pensamientos, emociones o conductas es un proceso de cambio. Por ejemplo, comprender cómo el consumo problemático afecta a otros y cómo cambiar el comportamiento podría mejorar las relaciones familiares. En la atención a adicciones, aquí se sitúa el núcleo práctico de la intervención.

Los procesos de cambio ocupan un terreno intermedio entre teorías psicológicas específicas y técnicas terapéuticas reales. En psicoanálisis, podrían relacionarse con la libre asociación; en terapia centrada en la persona, con la reflexión; en terapia cognitiva, con el cuestionamiento de pensamientos irracionales, y así sucesivamente.

Balance decisional y Autoeficacia

El MT T incluye componentes que influyen en la motivación y la confianza en la propia capacidad para cambiar. El balance decisional se refiere al análisis de los pros y contras de cambiar frente a mantenerse igual, mientras que la autoeficacia (confianza en la propia capacidad para realizar cambios) modula la probabilidad de avanzar entre etapas y mantener los nuevos hábitos.

MTT en el tratamiento de adicciones

El MT T enfatiza hacer lo correcto en el momento oportuno, es decir, adaptar las intervenciones a la etapa en la que se encuentra el cliente. En la práctica de la adicción, a veces se aplican intervenciones no específicas o se promueven técnicas de cambio en la etapa equivocada, lo que puede reducir la eficacia.

Una de las aproximaciones más sólidas basadas en el MT T fue desarrollada por Velasquez y col. en el tratamiento grupal para el abuso de sustancias. Las sesiones siguen un recorrido lineal a través de las etapas, con procesos de cambio claramente especificados y vinculados a las intervenciones y estrategias del clínico. En formato grupal, la estructura recomendada es la siguiente:

• Tamaño del grupo: 8–12 pacientes
• Frecuencia: 1–3 veces por semana
• Duración de la sesión: 60–90 minutos
• Duración del programa: 2–9 sesiones

Las primeras cinco sesiones, por ejemplo, buscan concienciar sobre la magnitud del consumo de sustancias, la severidad de la adicción y las posibles razones del consumo. Los clientes identifican su etapa de cambio actual y completan un ejercicio que describe un día en su vida con respecto al consumo. Se administran instrumentos como el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) y el Drug Screening Inventory para evaluar la severidad. También se evalúan expectativas positivas asociadas al consumo mediante cuestionarios específicos.

¿Funciona para la adicción?

Hasta ahora, la evidencia es variada. Aunque la literatura sobre el MTT es amplia, casi todos los estudios en adicciones se han centrado en la interrupción del consumo de tabaco. Una revisión narrativa extensa indicó que hay más resultados positivos que negativos y que los estudios de mayor calidad tienden a apoyar intervenciones basadas en etapas.

Sin embargo, metaanálisis posteriores han puesto en duda estas conclusiones. Dos revisiones hallaron poca evidencia de que adaptar las intervenciones a las etapas produzca mejores resultados que otros tratamientos o que la no intervención. los enfoques basados en el MT T no fueron especialmente eficaces para promover el progreso entre etapas.

El metaanálisis más reciente analizó 15 estudios con unos 12.000 fumadores y encontró que las intervenciones adaptadas mostraron un beneficio muy limitado, y el tamaño del efecto global apenas alcanzaba un umbral mínimo. Cabe recordar que un tamaño de efecto medio se considera suficiente para ser visible a simple vista. Por tanto, si el beneficio real existe, probablemente no es clínicamente significativo.

Las razones son múltiples. Una de las más importantes es la dificultad de clasificar con precisión a los pacientes en una etapa adecuada; un etiquetado incorrecto implica una intervención inadecuada y, si el MT T es válido, una menor probabilidad de cambio. Más fundamentalmente, existen dudas sobre las propias etapas: los criterios pueden ser arbitrarios y las intenciones de los pacientes no son siempre coherentes ni estables a lo largo del tiempo. Por ejemplo, múltiples estudios han mostrado que una proporción sustancial de fumadores intenta dejar de golpe (y a veces logra hacerlo) sin presentar conductas previas claramente alineadas con las etapas de cambio.

Implicaciones y límites actuales

• El MT T ha perdurado y resulta intuitivo, pero podría simplificar demasiado la compleja y no lineal trayectoria del cambio.
• Existen enfoques alternativos que se están probando, y aún no se plantea un cambio de paradigma generalizado.
• El MT T puede beneficiar a algunos pacientes; otros logran cambios exitosos sin depender de este modelo.
• La utilidad clínica depende de la capacidad de evaluar con precisión las etapas y de adaptar las intervenciones a las necesidades individuales.
• En la práctica, conviene considerar el MT T como una pieza más del abanico terapéutico, sin esperar resultados universales para todos los casos.