La hipótesis del kindling: ¿Es relevante en psiquiatría?

En las últimas décadas, la psiquiatría ha incorporado anticonvulsivantes para tratar condiciones psiquiátricas. La hipótesis del kindling ofrece una justificación para su uso creciente, pero ¿cuál es la evidencia que respalda esta teoría y resulta aplicable en la práctica clínica? Este artículo explora el origen del fenómeno, su relación con el trastorno bipolar y las limitaciones de sus implicaciones terapéuticas.

Orígenes y definición

El fenómeno fue descrito por primera vez por Graham Goddard, en Halifax, Nueva Escocia, en 1967. Este neurocientífico estimuló eléctricamente distintas regiones del cerebro de ratas para estudiar el aprendizaje. Al repetirse las estimulaciones diariamente, estímulos que normalmente no provocaban convulsiones comenzaron a hacerlo, y, con el tiempo, varias ratas desarrollaron convulsiones espontáneas. A esto se le dio el nombre de “kindling”.

Analogía con la psiquiatría

¿Cómo se relaciona esto con la psiquiatría? En el trastorno bipolar, se propone que los eventos estresantes de la vida podrían actuar como estímulos que, con el tiempo, predisponen al cerebro a un episodio maniaco. Al principio, estos eventos pueden no desencadenar un episodio, pero con la acumulación pueden hacerlo. los episodios pueden engendrar otros episodios, dañando el cerebro y aumentando la vulnerabilidad a la manía de forma espontánea.

Evidencia y debates

La evidencia para el kindling en trastornos afectivos es indirecta. Uno de los defensores más destacados es Robert Post, profesor de psiquiatría en la George Washington University, quien en una revisión resume la evidencia disponible. Señala que pacientes con múltiples episodios son más vulnerables a futuros episodios y que, en episodios posteriores, a veces se requiere menos disparadores ambientales que en los iniciales. Sin embargo, admite que hay estudios que no respaldan estas conclusiones y que muchos pacientes no siguen ese patrón.

Evidencia a favor

• Pacientes con un mayor número de episodios muestran mayor vulnerabilidad a futuros episodios.
• En episodios posteriores, la necesidad de disparadores ambientales puede disminuir en comparación con los iniciales.

Críticas y explicaciones alternativas

Los escépticos sostienen que los estudios podrían estar identificando a un subconjunto de pacientes con enfermedad afectiva severa que empeora con el tiempo, como ocurre en otras condiciones graves de medicina. Existen explicaciones plausibles alternativas: una posible enfermedad subyacente de neurotransmisores que se agrava con el tiempo; decisiones vitales que aumentan el estrés; ciclos de estrés y enfermedad que se retroalimentan, entre otros factores.

Implicaciones clínicas

Si la hipótesis del kindling fuera cierta, la implicación clínica principal sería tratar de forma temprana y agresiva para prevenir episodios afectivos patológicos. Pero esta orientación clínica no depende exclusivamente de la hipótesis: la mayoría de los médicos coinciden en que es razonable tratar la enfermedad psiquiátrica de manera enérgica, independientemente de la causa teórica.

Quizá el aspecto más malinterpretado es creer que implica tratar los trastornos afectivos con los mismos fármacos que se usan para la epilepsia. En palabras del Dr. Post, “usamos el modelo de kindling solo por su valor heurístico para plantear preguntas sobre el curso longitudinal de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.” La utilidad de este modelo debe apoyarse en su validez predictiva indirecta o clínica.

Otro malentendido importante es pensar que la enfermedad afectiva progresa de forma inexorable. No es así; si se trata de manera suficientemente agresiva en cualquier punto de su curso, se podría detener, según el propio Post.

Veredicto TCPR: Kindling no es una hoja de ruta para las decisiones de tratamiento.