Lactancia y antidepresivos

Experimentar dificultades psiquiátricas en una amiga cercana motiva a un psiquiatra a revisar la literatura. Este artículo se centra en una mujer joven sin antecedentes, que mostró ansiedad marcada tras el parto y dudas sobre amamantar frente a la medicación. Analizamos qué sabemos sobre seguridad de los antidepresivos durante la lactancia, equilibrando beneficios de la lactancia y posibles riesgos para el bebé.

La lactancia y la medicación psiquiátrica: contexto y hallazgos clave

A medida que se acumula evidencia, las decisiones sobre amamantar cuando la madre necesita medicación psiquiátrica deben sopesar beneficios de la lactancia frente a posibles efectos en el bebé. El dilema es común: la lactancia ofrece vinculación, protección frente a infecciones y posibles ventajas cognitivas, mientras que la exposición a fármacos plantea inquietudes. A continuación se presentan fundamentos y hallazgos relevantes de investigaciones recientes.

Fundamentos fisiológicos relevantes

• Los recién nacidos metabolizan los fármacos de forma más lenta, ya que la actividad de la citocromo P-450 es aproximadamente la mitad que en adultos; este efecto es más marcado en los prematuros, lo que aumenta el riesgo de exposición tóxica si la madre toma medicación durante la lactancia.
• La barrera hematoencefálica del recién nacido está menos desarrollada, por lo que los fármacos del sistema nervioso central tienden a concentrarse más en el cerebro del infante; además, los lactantes tienen menos grasa corporal, reduciendo reservorios para fármacos lipofílicos y aumentando la posibilidad de exposición en el cerebro.

Hallazgos clínicos relevantes sobre antidepresivos durante la lactancia

• 1. Es claro que cualquier medicamento ingerido por la madre pasa a la leche materna y, por tanto, al bebé; la demostración de este hecho ha evolucionado con investigaciones recientes, incluida la evidencia específica para ISRS.
• 2. Entre ISRS, la cantidad de fármaco detectado en el suero del lactante ha sido extremadamente baja o indetectable. Un estudio riguroso de Stowe y colegas midió niveles de paroxetina en leche y en suero de lactantes; no se detectó paroxetina en ninguno de los 16 lactantes estudiados, con concentraciones < 2 ng/mL. Análogamente, se han observado resultados similares para citalopram, sertralina y fluvoxamina; la excepción es la fluoxetina, que, por su larga vida media, se detectó en cantidades significativas en lactantes (p. ej., 340 ng/mL de fluoxetina y 208 ng/mL de norfluoxetina).
• 3. Los eventos adversos documentados en lactantes expuestos han sido extremadamente raros, con dos excepciones: la fluoxetina y la doxepina. En la revisión reciente, 10 de 190 lactantes expuestos a fluoxetina mostraron irritabilidad y cólico frente a 0 de 93 lactantes expuestos a otros ISRS (principalmente sertralina y paroxetina). En cuanto al historial de resultados a largo plazo, el único estudio que examinó lactantes expuestos a fluoxetina mostró que 4 lactantes desarrollados fueron normales a los 1 año.
• 4. Zoloft (sertralina) es el único antidepresivo que muestra un claro curso temporal entre la ingesta y los picos en la leche; por ello, es razonable que las madres extraigan y desechen una toma 7‑10 horas después de la dosis para reducir la exposición del lactante en aproximadamente un 25% si las tomas son cada ~3 horas.
• 5. Existe muy poca información útil disponible sobre la seguridad de las benzodiacepinas durante la lactancia. Hay un caso de cianosis persistente en un lactante expuesto a clonazepam (Klonopin) que mejoró a los 10 días, y otro de letargo y pérdida de peso en un lactante expuesto a diazepam (Valium); series pequeñas de benzodiacepinas de vida más corta no han informado eventos adversos significativos, lo que respalda la práctica habitual de usar benzodiacepinas de acción más corta, como lorazepam (Ativan), cuando se precisa tratamiento para la ansiedad. Aun así, se ha reportado un caso de abstinencia de alprazolam (Xanax) en un lactante.

Veredicto práctico

En resumen: la mayor parte de los ISRS parecen ser compatibles con la lactancia, excepto la fluoxetina (Prozac), que ha mostrado exposiciones más altas en lactantes. La decisión debe individualizarse y discutirse con el equipo de atención sanitaria, valorando el beneficio de la lactancia frente a los posibles riesgos para el bebé.