Pastillas para dormir: ¿Cuáles son para qué pacientes?

El insomnio es una de las comorbilidades más habituales en pacientes con depresión y ansiedad, y a menudo se malinterpreta. En años recientes se ha transformado nuestra visión: más que buscar una causa primaria, es frecuente que coexistan insomnio y afecto. A menudo, el insomnio precede o acompaña episodios depresivos o de ansiedad, y debe tratarse junto a ellos.

Relación entre insomnio y trastornos del ánimo

El insomnio rara vez aparece como un problema aislado. En encuestas amplias, la insomniación se asocia de forma significativa con comorbilidades como insuficiencia cardíaca crónica, diabetes, obesidad y hipertensión, y, especialmente, con ansiedad o depresión. El riesgo de co-ocurrencia de depresión o ansiedad con insomnio es alto: las personas con insomnio tienen un mayor riesgo de presentar estos trastornos en comparación con quienes duermen bien.

En términos cuantitativos, estudios de población muestran que la probabilidad ajustada de depresión o ansiedad conforme al insomnio es elevada, indicando que la coexistencia de estos trastornos es más la regla que la excepción.

La evidencia clínica sugiere que para un manejo eficaz de depresión o ansiedad con insomnio es crucial abordarlos de forma simultánea. Tratar solo la depresión sin atender el insomnio comórbido puede reducir la eficacia del tratamiento y favorecer recaídas.

En la evolución temporal, el insomnio tiende a preceder con frecuencia a un episodio depresivo y a seguir a un episodio de ansiedad. Un estudio europeo reciente encontró que es más común que un periodo de insomnio anteceda a la depresión (aproximadamente 41%) que la depresión anteceda al insomnio (alrededor del 29%). En cuanto a la ansiedad, el patrón contrario fue más habitual: la ansiedad precedió al insomnio. Estas relaciones se han replicado en otros estudios longitudinales.

Evaluación clínica y antecedentes relevantes

La historia clínica debería incluir una revisión breve y específica del sueño: “¿Cómo duermes?”. A menudo esta información surge sin que se pregunte expresamente. Respuestas como “No puedo dormir” o “¿Podrías darme algo para eso?” pueden indicar la necesidad de explorar las causas subyacentes. Antes de decidir un tratamiento, conviene considerar las posibles causas:

• Problemas de higiene del sueño: consumo de bebidas muy cafeinadas para mantenerse despierto, cenar tarde, exposición a pantallas nocturnas, etc.
• Apnea del sueño.
• Abuso de sustancias.
• Insomnio crónico: dificultad para conciliar o mantener el sueño a pesar de los esfuerzos; la Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (CBT-I) suele ser útil.
• Insomnio agudo inducido por estrés: duelo, mudanza, cambio de trabajo, etc.; puede beneficiarse de una corta pauta de hipnóticos.
• Insomnio comórbido con un trastorno psiquiátrico (afectivo o ansiedad).

Cualquier paciente con alguno de estos problemas puede beneficiarse de CBT-I o de al menos algunos de sus componentes; para algunos, sin embargo, la medicación hipnótica es una opción importante.

Enfoque de tratamiento y opciones farmacológicas

Existen distintas alternativas terapéuticas para el insomnio asociado a trastornos psiquiátricos. A continuación se resumen las opciones más usadas, junto con consideraciones clave sobre su uso. En todos los casos, el objetivo es lograr una coincidencia entre la mejora del sueño y la estabilidad emocional, con un enfoque individualizado y sin asumir que todas las personas requieren medicación.

Antihistamínicos sedantes (del uso OTC)

Los antihistamínicos sedantes, como la difenhidramina, son opciones de venta libre que pueden ayudar a dormir. También se emplea doxilamina en algunas fórmulas. Su inicio de acción puede ser moderadamente lento y suelen asociarse a resaca diurna y tolerancia. pueden producir efectos anticolinérgicos (visión borrosa, estreñimiento), especialmente en personas mayores. Si la respuesta es favorable con difenhidramina, conviene usar formulación única y evitar mezclas con paracetamol o ibuprofeno, que tienen otros efectos secundarios.

Benzodiacepínicos

Tradicionalmente, solo cinco benzodiacepínicos mayores están formalmente indicados para insomnio por la FDA: flurazepam, temazepam, triazolam, estazolam y quazepam. A excepción de temazepam, no se utilizan con frecuencia hoy en día. En la práctica actual se prefieren benzodiacepinas como diazepam, alprazolam, lorazepam y clonazepam, especialmente en pacientes con trastornos del ánimo o de ansiedad. No hay evidencia de que la aprobación regulatoria aporte ventajas hipnóticas; todas las benzodiacepinas suelen funcionar de forma similar, aunque algunas presentan desventajas (p. ej., vida media muy larga o amnesia con ciertas formulaciones). Tienen un perfil de efectos adversos que incluye somnolencia, dolor de cabeza, mareo, reducción de concentración y memoria, además de tolerancia, dependencia y retirada.

No benzodiacepínicos hipnóticos

El primer hipnótico no benzodiacepínico fue el zolpidem (Ambien). Posteriormente se lanzaron zaleplón (Sonata), eszopiclona (Lunesta) y zolpidem de liberación extendida (Ambien CR). También existen formulaciones de zolpidem en tabletas sublinguales y en spray oral. Estos fármacos suelen presentar inicio rápido, menor sensación de resaca y menor potencial de abuso que las benzodiacepinas, si bien deben emplearse con precaución en ciertos pacientes.

Agonistas de receptores de melatonina

El único fármaco de esta clase disponible hasta ahora es ramelteón (Rozerem). Al no unirse al receptor GABA, no comparten los efectos adversos gabaérgicos y puede resultar una opción adecuada para insomnio asociado a cambios en el ritmo circadiano, insomnio relacionado con turnos nocturnos o viajar por múltiples zonas horarias, o en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias. Puede ser una opción más segura para personas mayores. Es posible que no proporcione el “empuje” inmediato de otros fármacos y algunas personas necesiten varias semanas para percibir beneficio. Ramelteón no está sujeto a clasificación de sustancias y, por tanto, no es controlado.

Antidepresivos sedantes y antipsicóticos

Antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, como amitriptilina, imipramina y doxepina, se han usado históricamente como hipnóticos fuera de indicación. Recientemente se aprobó una formulación de doxepina de dosis muy bajas (3 mg a 6 mg) con el nombre comercial Silenor. Aunque eficaces, los tricíclicos pueden producir efectos anticolinérgicos como estreñimiento y retención urinaria, especialmente en personas mayores. Otros antidepresivos sedantes usados fuera de indicación incluyen trazodina y mirtazapina; la trazodina puede mantener el sueño durante la noche pero provocar somnolencia al día siguiente, y la mirtazapina puede provocar un aumentode peso significativo. Entre los antipsicóticos, la quetiapina y la olanzapina a veces se emplean para el insomnio en casos difíciles, pero conllevan riesgos metabólicos y extrapiramidales, por lo que deben reservarse para los casos más complejos.

Veredicto práctico: no todos los pacientes con insomnio necesitan un somnífero. Si se decide por medicación, conviene elegir entre las opciones disponibles la que mejor se adapte al perfil del paciente y, cuando corresponde, combinarla con intervenciones no farmacológicas para optimizar los resultados.

el manejo del insomnio en presencia de depresión o ansiedad requiere un enfoque integrado: evaluar causas, considerar CBT-I como base, y usar fármacos hipnóticos de forma cuidadosa y personalizada cuando exista indicación clínica. Con ello se busca mejorar el sueño sin incrementar riesgos ni complicar la salud mental.