Pruebas de cribado para pacientes nuevos: ¿Son útiles?

El uso de pruebas de laboratorio en psiquiatría es un tema controvertido: se realizan para descartar causas médicas, preparar tratamientos que pueden alterar laboratorios y detectar problemas generales. Sin embargo, la utilidad de un panel amplio de pruebas en todos los pacientes no está respaldada por evidencia sólida. A continuación se resumen guías y hallazgos clave.

Guías generales antes de solicitar pruebas

Antes de pedir pruebas, piensa en qué harás con los resultados. Como psiquiatras, debemos ser realistas sobre si estamos al día con la literatura médica general. Si pides muchas pruebas y no dominas su interpretación, existen cuestiones de responsabilidad legal; una vez que los números figuran en la historia clínica, son tuyos y podrías enfrentarte a una reclamación si no manejas adecuadamente los valores anómalos.

Más allá de las pruebas de cribado, es crucial que el paciente reciba atención de mantenimiento de salud por un médico de atención primaria. Las guías de prevención para adultos son complejas y se actualizan cada año. Por ejemplo, entre 21 y 50 años, se recomienda que todos los pacientes vean a su médico de atención primaria cada uno a tres años; a partir de los 50 años, anualmente. Según sexo, edad y otros factores de riesgo, se deben realizar pruebas de cribado regulares como exámenes de mama, exámenes pélvicos y citologías, pruebas de sangre oculta en heces, exámenes testiculares y de próstata, y revisiones de piel para melanoma. En resumen: no te engañes pensando que estás cumpliendo el papel de un médico de atención primaria limitándote a pedir pruebas de laboratorio.

Revisión breve de la evidencia y recomendaciones

Razón para el cribado en psiquiatría

La principal razón para ordenar pruebas de laboratorio de forma rutinaria es establecer una línea de base antes de iniciar fármacos que pueden alterar los análisis. Muchos medicamentos psiquiátricos pueden afectar el recuento sanguíneo, electrolitos, función renal, función tiroidea, lípidos o función hepática, por lo que disponer de una batería previa facilita detectar cambios posteriores.

Evidencia en pacientes hospitalizados

Una revisión amplia de 1992 (Anfinson y cols.) encontró que las pruebas de cribado suelen revelar anormalidades en pacientes que están internados, con bajo estatus socioeconómico y/o seguimiento ambulatorio deficiente. En estas situaciones, los problemas médicos suelen derivar de una atención sanitaria insuficiente y no ser la causa de la enfermedad psiquiátrica. En unidades generales de hospital, los hallazgos clínicamente significativos fueron más bajos, oscilando entre 0,8% y 4%. Los tests más útiles para un cribado limitado en pacientes ingresados fueron: glucosa sérica, electrolitos, BUN, creatinina y orina.

Una revisión más reciente (Gregory et al., 2004) también encontró rendimientos bajos al pedir pruebas indiscriminadamente en pacientes psiquiátricos ingresados. Combinando ocho estudios, reportaron tasas de alteraciones clínicamente significativas: CBC 2,2%; orina 3,1%; electrolitos 1,7%; función tiroidea 2,1%; B12 5,7% (basado principalmente en un estudio); VDRL 0,3%. Al analizar subpoblaciones, concluyeron que las pruebas para pacientes internados deben reservarse para quienes tengan alta probabilidad previa de enfermedad médica, como ancianos, usuarios de sustancias, pacientes sin antecedentes psiquiátricos o con historial de problemas médicos previos.

Evidencia en pacientes ambulatorios

La mayoría de estas investigaciones se centró en pacientes hospitalizados; hay pocos datos para ambulatorios. Solo dos estudios abordaron la utilidad de pedir TSH en pacientes ambulatorios con depresión mayor, y el rendimiento en detectar hipotiroidismo clínico fue muy bajo. En una serie de 200 pacientes ambulatorios con depresión mayor, no se detectaron casos overtos de hipotiroidismo y solo 2,6% presentaron hipotiroidismo subclínico; todos recibieron tratamiento con un antidepresivo y no hubo relación entre respuesta y estado tiroideo. En una serie mayor (725: ancianos ambulatorios con depresión), 0,7% tuvo TSH alta, y estos no se diferieron en gravedad o patrón de síntomas respecto a quienes tenían TSH normal.

Recomendaciones finales para cribado

1. En pacientes internados o ambulatorios de bajo estatus socioeconómico con escaso acceso a atención médica ambulatoria: solicitar una valoración de salud por un médico de atención primaria. Si no está disponible, realizar un examen físico y una revisión cuidadosa de sistemas, y/o una batería de cribado: CBC, electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, perfil lipídico, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, B12 y orina. Para quienes tengan mayor riesgo de ITS, solicitar VDRL.

2. En pacientes internados de mayor estatus socioeconómico con seguro privado: obtener la valoración de un PCP del paciente o, si no está disponible, pedir una lista de resultados de pruebas recientes. Realizar una batería de cribado limitada: glucosa sérica, electrolitos, BUN, creatinina y orina.

3. En pacientes ambulatorios de mayor estatus socioeconómico con seguro privado: a menos que se vayan a iniciar fármacos que puedan provocar anormalidades específicas, no pedir pruebas y asegurarse de que el paciente reciba visitas básicas de mantenimiento de salud con su PCP.

Veredicto práctico

Conclusión práctica: las pruebas de cribado deben reservarse para pacientes internados con menores recursos; para el resto, priorizar la atención primaria y las pruebas dirigidas a condiciones médicas relevantes, según el contexto.