Síndrome de la mujer maltratada: Definición, diagnóstico y tratamientos

Las mujeres víctimas de violencia de pareja han sido reconocidas por la salud mental durante más de 30 años. La violencia doméstica es parte de la violencia de género, y son más las mujeres que los hombres las víctimas de abuso físico, sexual y psicológico. Incluso cuando hay represalias o violencia mutua, suele ser la mujer la que resulta más perjudicada, tanto física como emocionalmente. Este artículo describe cómo los profesionales pueden apoyar su empoderamiento, diagnóstico y tratamiento, con un enfoque empático y basado en la evidencia.

Síndrome de la mujer maltratada (BWS) y su relación con el TEPT

Definición y alcance

El síndrome de la mujer maltratada (BWS) se identifica como una subcategoría del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Aunque no todas las mujeres maltratadas cumplen todos los criterios del DSM-IV-TR, un número suficiente sí, por lo que una forma de tratamiento centrada en el trauma resulta especialmente útil. Este artículo describe cómo los profesionales de la salud mental pueden facilitar el fortalecimiento y la recuperación, evitando juicios y promoviendo la seguridad.

Diagnóstico y criterios

Se han identificado seis grupos de criterios que recientemente se han asociado a la BWS. Aunque no todas las mujeres cumplen todos los criterios, la presencia de varios de ellos sugiere una respuesta traumática significativa vinculada a la violencia de pareja, lo que justifica un tratamiento específico para trauma.

Entrevista diagnóstica y planificación

• DIAGNÓSTICO: realice la entrevista con la mujer cuando el agresor no esté presente (si siguen conviviendo) y, entre ambos, desarróllese un plan de seguridad. El maltratador a menudo quiere estar presente durante la exploración para evitar que se revelen datos; la mujer puede sentir que él está escuchando.
• Señale a la mujer que no se aprovechará de ella y establezca límites claros entre el clínico y la paciente, pidiendo su consentimiento para tocarla, tomar notas y discutir confidencialidad y privilegios.

Seguridad y evaluación de riesgo

Plan de seguridad

• Inicie hablando con la mujer sin la presencia de su pareja (si todavía conviven) y, de forma conjunta, elabore un plan de seguridad.
• El agresor a menudo quiere estar presente durante la totalidad de la evaluación para recordarle de forma directa o sutil que no debe revelar ciertos datos. Es común que la mujer sienta que el hombre está “en la entrevista” aunque esté fuera de la habitación.
• El periodo más peligroso suele ser la conversación o la reflexión sobre la separación. Incluso si la mujer ya no convive con el maltratador, puede no estar segura. El objetivo es ayudarla a sentirse más segura y mostrarle que no se aprovechará de su situación.
• El clínico puede establecer límites entre sí y la mujer, pidiendo su permiso para tocarla, escribir notas y discutir confidencialidad y privilegios.

Evaluación de riesgos

Es fundamental realizar una evaluación de riesgo conjuntamente con la exploración del estado mental. Algunas mujeres maltratadas presentan otros trastornos además del TEPT y de la BWS. Para estimar la probabilidad de futuros abusos, pregunte por el primer incidente abusivo que recuerda, el peor episodio, el último abuso antes de la consulta y incidentes típicos. Este tipo de preguntas suele proporcionar información suficiente para valorar el nivel de peligro que enfrentan. Los patrones de violencia descritos pueden ayudar también a evaluar la peligrosidad.

Tratamiento y enfoques terapéuticos

Plan de tratamiento y programa STEP

Un plan de tratamiento debe negociarse con la mujer. El Programa STEP (Survivor Therapy Empowerment Program) se ha utilizado con éxito tanto en intervención individual como en grupos. Es crucial evaluar la resiliencia de la mujer además de la intensidad de la reexperiencias, la hiperalerta, la excitación y los comportamientos de evitación. Aunque la historia infantil puede aportar información útil, a menudo no es la primera área a explorar; muchas mujeres con antecedentes de abuso infantil no están preparadas para discutirlo al inicio y lo hacen a medida que progresa la terapia. La medicación puede discutirse cuando sea adecuado, siempre con la participación de la mujer en la decisión para que se sienta más en control.

Técnicas terapéuticas y de regulación

La mayoría de las mujeres responde primero a enfoques cognitivos y, con el tiempo, se incorporan estrategias afectivas. A medida que se desarrolla la claridad cognitiva, la atención, la concentración y la memoria suelen mejorar. En las fases iniciales, la paciente puede estar tan ansiosa que no recuerda gran parte de lo discutido; puede ser útil entregar una tarjeta con recursos (p. ej., refugio local) y repetir repetidamente los temas tratados hasta recuperar la atención. Se recomienda que la mujer participe en más actividades con otras personas para contrarrestar el aislamiento y la dependencia de la pareja maltratadora. Es importante comprender que la seguridad puede seguir siendo una preocupación, incluso si su pareja completó un programa de tratamiento.

Enfoques terapéuticos combinados

El tratamiento del TEPT y la BWS suele combinar terapias feministas y terapias centradas en el trauma. La terapia feminista parte de la idea de que la psicoterapia es una relación en la que el poder formal recae en la relación entre terapeuta y paciente, reconociendo factores situacionales (por ejemplo, la desigualdad social entre hombres y mujeres). La intervención también puede incluir acciones legales que fortalecen el sentido de empoderamiento, como solicitar órdenes de restricción o de protección, lograr que el agresor sea arrestado y que participe en un programa de intervención para maltratadores. Cuando proceda, un proceso de divorcio o acciones civiles pueden añadir tensión, por lo que conviene dosificar el esfuerzo terapéutico y el tiempo dedicado a estas gestiones.

La terapia de trauma ayuda a la mujer a comprender que no está “loca” y que no es la única persona que lidiar con los síntomas psicológicos derivados del trauma. Sin técnicas específicas de trauma, puede ser difícil superar las barreras psíquicas que obstaculizan la acción. Por ello, se trabajan de forma gradual los desencadenantes externos del trauma para reducir su impacto. Entre las técnicas útiles se incluyen el entrenamiento de relajación, la imaginería guiada y la aproximación progresiva a incidentes de alta excitación, así como recursos que permiten ganar claridad cognitiva con el tiempo. Algunos descriptores del sistema nervioso autónomo pueden ayudar a entender estos síntomas.

Disparadores y recuperación progresiva

Los desencadenantes típicos del trauma incluyen la expresión facial del agresor, palabras malsonantes, frases despectivas o humillantes, o ciertos olores usados durante el abuso. Las respuestas de sobresalto y la hipervigilancia son síntomas difíciles de extinguir y, en muchas mujeres, persisten incluso después de la recuperación. Esto puede entorpecer nuevas relaciones; a veces es necesario que una nueva pareja desarrolle paciencia y comprensión para sostener la relación no abusiva. A diferencia del mito de que las víctimas cambian de relación constantemente, los datos indican que menos del 10% repiten patrones de abuso. El programa STEP, como aplicación formal de la combinación de terapias feminista y traumática, ha mostrado resultados positivos en clínicas y entornos de justice, incluyendo población con consumo de sustancias y violencia interpersonal. En entornos institucionales, se puede adaptar la unidad de los 12 temas a varias sesiones; en clínica privada, cada unidad puede desarrollarse a lo largo de varias sesiones, con satisfacción asociada a reducciones en ansiedad.

Aspectos legales y derechos de las víctimas

Protección y acción legal

Muchas mujeres maltratadas se ven inmersas en cuestiones legales y necesitan la atención del psicoterapeuta para atravesar el estrés y entender qué deben hacer y qué información deben aportar a su abogada. La Ley Federal de Violencia contra las Mujeres (EE. UU.) ofrece numerosos recursos legales, incluyendo reconocer el abuso como una violación de los derechos humanos de la mujer y permitir una demanda federal en base a derechos civiles. La acción legal suele involucrar la custodia y el acceso a los hijos. Cada estado tiene sus propias leyes sobre responsabilidad parental, y muchas veces se asume que es mejor para el/la menor tener acceso igual a ambos progenitores, aunque los maltratadores a menudo utilizan a los hijos para mantener su control. En muchos casos, el juez otorga mayor acceso a quien facilite una relación amable entre ambos progenitores, a costa de la madre que protege a sus hijos de un padre inadecuado. En ocasiones, madres que han perdido la custodia entran en depresión y se sienten desbordadas ante el sistema legal. En casos raros, algunas mujeres maltratadas llegan a matar a su agresor para evitar su muerte. Es crucial que la evaluación forense cuente con antecedentes de tratamiento y de experiencias de miedo para fundamentar la necesidad de una percepción razonable de peligro inminente ante un nuevo episodio de abuso.

Implicaciones para la evaluación forense

Explicar a los jurados el formato de los síntomas de la BWS puede ayudar a entender por qué una mujer puede haber actuado en defensa propia. Es recomendable que los evaluadores de salud mental forense cuenten con copias de informes de terapias previas en los que se documente el miedo y la experiencia de abuso. Esto facilita una valoración más fiel de la situación y la justificación de las decisiones de la mujer ante un posible peligro.

Perspectivas de recuperación y pronóstico

La BWS, al ser una subcategoría del TEPT, puede resolverse una vez que la mujer está a salvo y fuera de la situación de abuso. No obstante, muchas mujeres requieren psicoterapia para recuperar el control de sus vidas y, en algunos casos, medicación. Los síntomas pueden reemerger si surge un nuevo estresor o trauma. Las intervenciones como la obtención de una orden de restricción o acciones que llevan al arresto del agresor pueden empoderar a la mujer, mientras que litigios especialmente conflictivos, como disputas de custodia, pueden aumentar el estrés. Los profesionales de la salud mental pueden acompañar a las mujeres en estos periodos críticos para reducir el riesgo de abusos adicionales. Afortunadamente, la mayoría de las mujeres maltratadas con BWS se recuperan, crían a sus hijos y continúan con vidas productivas una vez que están seguras de la violencia de poder y control del agresor.