Un cliente con pensamientos suicidas: contrato de seguridad

Una anécdota profesional ilustra con claridad las limitaciones de los Contratos de Seguridad en crisis de suicidio. Aunque pueden parecer una medida rápida para contener el riesgo inmediato, la evidencia indica que, cuando se emplean solos, no previenen el suicidio y, en algunos casos, pueden resultar contraproducentes. Este artículo revisa qué son, lo que sostiene la investigación, por qué se siguen usando y qué alternativas prácticas existen para evaluar y gestionar el riesgo de forma más eficaz.

Qué es un Contrato de Seguridad y cuál es su lógica

Un Contrato de Seguridad (CFS) es un acuerdo, verbal o escrito, en el que una persona se compromete a no hacerse daño ni a ponerse en situación de riesgo. Surgió en contextos de crisis y consultas terapéuticas y, a veces, se utiliza incluso durante la entrevista inicial. Su idea central es crear una promesa explícita que reduzca la probabilidad de actuar impulsivamente, pero la evidencia no respalda que, por sí solo, logre disminuir el riesgo de suicidio a largo plazo.

Evidencia sobre su efectividad

La revisión rigurosa de la literatura por Kelly y Knudson (2000) mostró que no existen estudios que demuestren que los contratos sean una forma efectiva de prevenir el suicidio. En estudios posteriores se han obtenido otros hallazgos que cuestionan su utilidad y señalan posibles efectos adversos en ciertos grupos de pacientes.

Resultados y hallazgos clave

• 2001, Drew: entre las personas que intentaron suicidio en un hospital psiquiátrico, el 65% había firmado un CFS.
• 2000, encuesta de psiquiatras en Minnesota (Jerome Kroll): el 40% de los pacientes tuvo un intento grave o exitoso tras firmar un CFS.

Limitaciones y riesgos asociados

Los Contratos de Seguridad no han mostrado utilidad con pacientes suicidas que presentan psicosis, impulsividad, depresión profunda o agitación, ni con quienes padecen trastornos de la personalidad o están bajo la influencia de alcohol o drogas ilícitas; justamente, estos son los pacientes que acuden con mayor frecuencia a servicios de urgencias. hay evidencia de que, en personas con Trastorno Límite de la Personalidad, un CFS puede empeorar la situación.

¿Por qué se siguen usando a pesar de la evidencia?

Factores que mantienen su uso

• La formación en suicidabilidad suele ser limitada; el uso del Contrato de Seguridad se ha convertido en una práctica casi folclórica.
• La creencia de que protege frente a responsabilidad legal; sin embargo, los estudios indican que un CFS no reduce la responsabilidad del profesional.
• La idea de que compra tiempo para ayudar al cliente a abandonar la idea de suicidio.
• En pacientes gravemente enfermos, con discapacidad o adicción, la capacidad de tomar decisiones informadas puede estar comprometida.

Alternativas y prácticas recomendadas

Obtener formación adecuada

Existen respuestas más eficaces ante la amenaza de suicidio que el CFS. Para que sean realmente útiles, los clínicos deben desarrollar su propia experiencia y formación específica en manejo de la suicidalidad. Si no se recibió ese entrenamiento, es crucial abordar esta laguna formativa.

Desarrollar la relación terapéutica

Limitando el uso del CFS a pacientes con una relación terapéutica sólida y a largo plazo, puede servir como punto de partida para conversar sobre intenciones y emociones. Cuando la persona está en crisis, aumentar la frecuencia de las sesiones o el contacto puede ser más beneficioso que depender de un contrato.

Usar el plan de seguridad como parte de una evaluación de riesgos

La evaluación de riesgos debe ser integral, e incluir:

• Factores de riesgo y qué los ha precipitado;
• La planificación y el acceso a medios para hacerse daño;
• Historia de intentos previos y factores de resiliencia y apoyos disponibles;
• La evidencia de factores protectores y redes de apoyo.

Evaluación regular y dinámica

La evaluación de riesgos es un proceso dinámico que debe repetirse con regularidad en pacientes con antecedentes de suicidio o autolesiones. Revíse ante cambios en la presentación clínica, si persisten o empeoran los síntomas, si se modifican medicamentos o si hay indicios de que el paciente podría terminar con la vida.

Herramientas de cribado y un plan de seguridad

Utilice herramientas de evaluación para monitorizar el progreso, como instrumentos de depresión y un examen mental periódico. El plan de seguridad difiere del CFS en enfocarse en las acciones que la persona tomará para mantenerse a salvo y en los recursos disponibles, no en lo que se evitaría hacer para hacerse daño.

Desarrollar un Plan de Seguridad con el cliente

El Plan de Seguridad debe ayudar al cliente a identificar desencadenantes y situaciones de alto riesgo, enumerar y practicar habilidades de afrontamiento, y gestionar el acceso a medios de autolesión (entregar armas, medicamentos peligrosos, etc., a alguien de confianza). También puede incluir la autorización para contactar a familiares o personas de apoyo, e indicar fuentes de ayuda externas, como equipos de crisis o líneas de crisis. Anote números de contacto y compártalos con el cliente para que los tenga disponibles.

Colaboración y supervisión

Si un cliente muestra riesgo suicida, conviene obtener consentimiento para hablar con el prescriptor y colaborar con el equipo de crisis local. Involucrar a la familia con el permiso del cliente puede ser útil, así como aumentar la supervisión clínica para garantizar una respuesta adecuada y coordinada.

El Contrato de Seguridad se ha convertido en una respuesta habitual ante la suicidabilidad, pero no debe reemplazar una evaluación de riesgo rigurosa y un plan de seguridad individualizado. Cuando existen preocupaciones clínicas, es más probable lograr resultados positivos mediante un plan de seguridad, una relación terapéutica sólida y un seguimiento continuo.