Cómo se desarrolló el DSM: lo que quizá no sabes

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es conocido como la “biblia” de la psiquiatría y la psicología, pero pocos comprenden cómo nació y cómo ha evolucionado hasta la actualidad. Este artículo recorre su historia, desde los esfuerzos de recopilación de datos hasta el DSM-5, destacando los cambios de enfoque, la estructura diagnóstica y los hitos que marcaron la clasificación de los trastornos mentales.

Orígenes y necesidad de una clasificación estandarizada

Las raíces del DSM se remontan a 1840, cuando el gobierno quiso recopilar datos sobre la enfermedad mental. Ese año apareció en el censo el término “idiocia/locura”. Cuatro décadas después, el censo distinguía siete categorías: manía, melancolía, monomanía, paresia, dementia, dipsomanía y epilepsia. Para facilitar estadísticas uniformes entre hospitales psiquiátricos, en 1917 el Bureau del Censo adoptó un manual titulado Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane. Fue elaborado por el Committee on Statistics de la American Medico-Psychological Association (ahora APA) y la National Commission on Mental Hygiene. Las comisiones separaron la enfermedad mental en 22 grupos. El manual tuvo 10 ediciones hasta 1942.

DSM-I: el nacimiento del DSM

Antes del DSM-I existían varios sistemas diagnósticos, por lo que se hizo necesario contar con una clasificación clara que redujera la confusión, facilitara un consenso entre profesionales y permitiera una comunicación común. Publicado en 1952, el DSM-I describía 106 trastornos, denominados “reacciones”. El término refleja una orientación psicodinámica de la época, vinculada a una visión psicobiológica de que los trastornos mentales eran reacciones de la personalidad ante factores psicológicos, sociales y biológicos.

Una de las descripciones más citadas fue la de las “reacciones esquizofrénicas”, definidas como trastornos psicóticos con disturbios fundamentales de la relación con la realidad y de la formación de conceptos, acompañados de afectividad, conductas e habilidades cognitivas alteradas en grados variables, con tendencia a retirarse de la realidad, desarmonía emocional y perturbaciones del flujo del pensamiento, entre otros rasgos. La clasificación distinguía, además, por causalidad en dos grandes grupos:

• trastornos causados por daño o compromiso de la función del tejido cerebral
• trastornos de origen psicogénico o sin una causa física definida

El primer grupo se subdividía en trastornos agudos del cerebro, trastornos crónicos del cerebro y deficiencia mental. El segundo se desglosaba en trastornos psicóticos (incluso reacciones afectivas y esquizofrénicas), trastornos psicofisiológicos (reacciones psicofisiológicas relacionadas con somatización), trastornos neuróticos (ansiedad, fobias, TOC y depresión), trastornos de la personalidad (p. ej., personalidad esquizoide, antisocial y adicciones) y trastornos de la personalidad situacionales transitorios (reacciones ajustivas y alteraciones conductuales).

Curiosamente, como apunta Sanders, en el DSM-I se clasificaban trastornos de aprendizaje y del habla como “reacciones especiales” dentro de los trastornos de la personalidad.

Un giro significativo en 1968: DSM-II

En 1968 apareció el DSM-II, que solo difirió en grado respecto a su predecesor. Aumentó el número de trastornos a 182 y eliminó el término “reacciones” porque sugería causalidad y estaba asociado a la psicoterapia psicoanalítica (ventas y terminología como “neurosis” o “trastornos psicofisiológicos” se mantuvieron). Aun así, se conservaban conceptos y términos heredados de enfoques previos.

El giro empírico: DSM-III (1980) y la revolución diagnóstica

Con DSM-III se produjo un cambio radical: se dejó atrás la perspectiva psicodinámica a favor del empriyismo y se amplió a 494 páginas y 265 categorías diagnósticas. El motivo central fue la percepción de que el diagnóstico psiquiátrico era poco claro e poco fiable, y que la profesión necesitaba una base más científica y comunicable para mejorar la fiabilidad entre clínicos. Esta edición, revisada en 1987, se apoyó en postulados de Kraepelin y marcó una ruptura con las ediciones anteriores.

La influencia de Kraepelin reapareció en los años 60, cuando un grupo de psiquiatras de la neo-Kraepeliniana en la Universidad de Washington, liderados por Eli Robins, Samuel Guze y George Winokur, buscó devolver la psiquiatría a sus raíces médicas. Su objetivo era evitar conjeturas etiológicas y, en su lugar, promover trabajos descritos y epidemiológicos para mejorar la fiabilidad diagnóstica.

En 1972, Feighner y sus colegas publicaron criterios diagnósticos basados en síntesis de investigaciones, con criterios explícitos para aumentar la fiabilidad. Estas “Feighner criteria” se convirtieron en un hito y dieron forma a la orientación diagnóstica que definiría el DSM-III. Robert Spitzer, quien dirigía el grupo de la DSM-III, fue clave en la adopción de este enfoque, aunque negó pertenecer plenamente a la corriente neo-Kraepeliniana. El DSM-III revolucionó la psiquiatría en Norteamérica al formalizar criterios y aumentar la consistencia entre evaluadores.

El DSM-III introdujo, además, un nuevo marco estructural con cinco ejes para cada caso (p. ej., Axis I: trastornos clínicos; Axis II: trastornos de la personalidad; Axis III: condiciones médicas generales) y un conjunto de información contextual para cada trastorno, incluyendo características culturales, de género, patrones familiares y prevalencia.

Ejemplo del DSM-III: trastorno maníaco-depresivo

• Enfermedad maniaco-depresiva (psicosis maníaco-depresiva) — tratan a estas condiciones con variaciones: tipo maniaco, tipo depresivo y tipo circular.
• 296.1 Enfermedad maniaco-depresiva, tipo maniaco — episodios exclusivamente maniacos, con elevación del ánimo, irritabilidad, verborrea y aumento de la actividad.
• 296.2 Enfermedad maniaco-depresiva, tipo depresivo — episodios exclusivos depresivos, con ánimo extremadamente bajo y enlentecimiento mental y motor.
• 296.3 Enfermedad maniaco-depresiva, tipo circular — al menos un episodio depresivo y uno maniaco; contiene especificaciones para episodios mixtos.
• 296.33/296.34 — variantes en circularidad de la enfermedad.
• 296.8 Otro trastorno afectivo mayor — para casos con afectación mayor sin una clasificación más específica.

DSM-IV y el tránsito hacia DSM-5

La transición de DSM-III a DSM-IV no supuso cambios radicales; se mantuvo la mayor parte de criterios, pero se incrementó el número de trastornos (superando las 300) y se fortaleció la necesidad de evidencia empírica para su inclusión. En DSM-IV se actualizó información de fondo, como prevalencia y patrones familiares, para reflejar la investigación reciente.

El DSM-5 fue anunciado para una revisión sustancial y fue esperado con gran atención, con cambios que buscaban ampliar la base de diagnóstico, actualizar criterios y reorganizar categorías para reflejar avances en investigación y clínica.

Transformaciones finales y enfoques actuales

La historia del DSM ilustra una trayectoria desde sistemas categoriales basados en teorías psicoanalíticas hacia un modelo más empírico y neurobiológico, con énfasis en la fiabilidad, la claridad diagnóstica y la utilidad clínica. Aunque las ediciones posteriores han seguido ajustando criterios y categorías, el objetivo central ha sido proporcionar un marco diagnóstico que facilite la comunicación entre profesionales y la investigación, sin perder la atención al bienestar de las personas que buscan ayuda.

Referencias y lecturas futuras

• Sanders, J. L. (2010). A distinct language and a historic pendulum: The evolution of the diagnostic and statistical manual of mental disorders. Archives of Psychiatric Nursing, 1–10.
• La historia del DSM en la prensa general y especializada.
• Historia del DSM y su impacto en la práctica de la psiquiatría, American Psychiatric Association.