Prácticas sexuales no convencionales, fetiches y parafilias: definiciones y opciones de tratamiento

En la práctica clínica, la mayoría de los terapeutas se encuentran con clientes que buscan ayuda para cuestiones sexuales. Estas preocupaciones pueden presentarse como exceso o falta de actividad sexual, experiencias o fantasías inusuales, o comportamientos adictivos que afectan la vida afectiva y social. A menudo, estos temas no son el objetivo principal de la consulta, pero suelen emerger como fondo de otros trastornos.

Abordaje inicial de las cuestiones sexuales en la terapia

Con frecuencia, tanto terapeutas como clientes se sienten incómodos al hablar de sexualidad. Por ello, las preguntas iniciales deben formularse de forma neutral y no amenazante. A continuación se muestran preguntas simples que suelo plantear al inicio de la evaluación de cada persona:

• ¿Tiene alguna preocupación sobre su conducta sexual o romántica actual o pasada?
• ¿Alguien ha expresado alguna preocupación sobre su conducta sexual o romántica?
• ¿Hay algo de su vida sexual o amorosa que le provoque vergüenza o que intente mantener en secreto?

Hacer estas preguntas de manera directa pero sin juicio suele ayudar a que las preocupaciones sexuales de un cliente —que pueden subyacer a problemas como la depresión o la ansiedad— no queden ocultas. Al escuchar y hacer un seguimiento respetuoso, damos permiso para hablar de la sexualidad y de la forma en que podría estar afectando a la persona.

Kink, fetiches y parafilias: conceptos y matices

Qué es un kink

En mi trabajo, estos términos se usan con distintos matices. Un kink es una conducta sexual no tradicional que a veces se utiliza para aportar variedad o excitación, pero que puede ser aceptada o descartada según la pareja, el estado de ánimo y el contexto. No implica necesariamente un problema clínico.

Qué es un fetiche

Un fetiche es un interés o comportamiento sexual no tradicional que para una persona puede convertirse en un elemento profundo y persistente de excitación y actividad, a veces incluso necesario para la respuesta sexual. En estos casos, el fetiche puede tener un papel central en la vida sexual del individuo.

Qué es una parafilia

Las parafilias son fetiches que han escalado de tal forma que pueden acarrear consecuencias negativas en la vida del individuo. En el DSM-5, para que un kink o fetiche se clasifique como trastorno parafílico, la pauta de excitación o el comportamiento deben causar un malestar significativo o un deterioro en áreas importantes de funcionamiento social, laboral u otras.'

La distinción entre estas categorías no es trivial: un kink o fetiche no se considera patológico de forma automática. Si la conducta no causa daño a uno mismo ni a otros, no se considera patológica. En el caso de que exista daño o malestar significativo, el enfoque terapéutico debe centrarse en reducir ese impacto.

Como ejemplo, pensemos en la diferencia entre un bebedor ocasional, un bebedor problemático y un alcohólico: la conducta base (consumir alcohol) es común, pero sus efectos y consecuencias varían notablemente entre las personas. La patología surge cuando el comportamiento genera sufrimiento o deterioro significativo.

Caso ilustrativo: Kevin

Kevin, un abogado de 29 años, acude a terapia por ansiedad severa. Al explorar su vida sexual, refiere que, durante los últimos años, contrata a una dominatriz varias veces al mes para ser humillado física y verbalmente. Durante la sesión no se excita, pero tras la visita masturbándose con intensidad. está comenzando a salir con una mujer que conoció a través de otro abogado y teme que, si tienen relaciones, ella observe las marcas que suele llevar en diferentes partes de su cuerpo. Quisiera continuar con la dominatriz pero también quiere seguir con la relación, y no confesar sus patrones de excitación, lo que genera tensión. En el pasado, ha dejado a parejas debido al estrés de su vida sexual compartimentada. Su rendimiento laboral también se ve afectado por la ansiedad. Se enfrenta a la decisión entre una relación afectiva y su necesidad de satisfacción sexual a través del BDSM. Si el BDSM fuera algo ocasional y no interfiriera con su vida, se podría considerar un kink; sin embargo, para Kevin es un componente central de su vida sexual y produce un sufrimiento significativo, afectando su vida social y profesional. En este caso, no es la conducta en sí la patología, sino su impacto en la vida de Kevin. En la práctica, puede tratarse de una parafilia si el impacto es clínicamente significativo.

La BDSM y otros comportamientos no tradicionales no son intrínsecamente patológicos. Si, por ejemplo, Kevin se sintiera cómodo con sus sesiones y no percibiera que interfieran con sus relaciones o trabajo, la preocupación clínica podría centrarse en otros objetivos (p. ej., un cambio de profesión). En la práctica clínica, si una conducta sexual no causa daño, el objetivo es ayudar al cliente a aceptar sus sentimientos y deseos como parte natural de su identidad, y, si desea, trabajar con la pareja para fomentar una aceptación mutua y saludable.

Trastornos parafílicos: diagnóstico y límites

La APA especifica ocho posibles trastornos parafílicos:

• Trastorno voyeurista
• Trastorno exhibicionista
• Trastorno frotteurista
• Trastorno de masoquismo sexual
• Trastorno de sadismo sexual
• Trastorno pedofílico
• Trastorno fetichista
• Trastorno transvestista

Una vez más, la APA señala explícitamente que estos ocho trastornos no agotan la lista ni cubren todas las posibles parafilias. En su lado práctico, la presencia de una parafilia no implica automáticamente un trastorno; debe evaluarse si genera un malestar clínico o un deterioro significativo en el funcionamiento.

En su obra, Anil Aggrawal recoge una amplia gama de conductas: por ejemplo, Abasiophilia (sexualizar a personas con movilidad reducida) y Zoosadism (infligir dolor a animales). Entre otras conductas menos habituales se mencionan: Anthropophagy (ingerir carne humana), Chremastistophilia ( excitación ante ser asaltado), Eproctophilia (fermentación/flatulencias), Formicophilia (ser acechado o cubierto por insectos), Lactophilia (excitación por la leche materna), Oculolinctus (lamer los ojos), Symphorophilia (ver o provocar desastres) y Teratophilia (atracción hacia personas deformes o monstruosas). Aunque estas conductas existen, no todas son representativas de la práctica clínica habitual y muchas son extremadamente raras; lo importante es distinguir entre lo que no resulta dañino y lo que sí genera daño o malestar.

Como regla, no es tarea de los terapeutas patologizar cada deseo sexual no convencional que no perjudique a nadie. Si la conducta no causa daño, no debe ser objeto de juicio. En el terreno de la orientación sexual y la identidad de género, las inclinaciones y prácticas pueden ser relativamente estables; el objetivo terapéutico es ayudar al cliente a explorar temores, vergüenza y equívocos sobre su excitación y a reducir su impacto negativo en la vida diaria.

En la práctica, si un cliente desea integrar el kink/fetish en su vida de forma más plena, puede requerirse apoyo terapéutico con las parejas para favorecer la aceptación mutua. Por ejemplo, podría explorarse cómo la pareja podría apoyar una expresión sexual sana o, si no está dispuesta, ayudar al cliente a encontrar una pareja que sí lo esté.

Ética y derivación: cuándo consultar a otros profesionales

Desafortunadamente, muchos clínicos no están formados para tratar con complejidad las cuestiones sexuales no tradicionales. Si un terapeuta no se siente cómodo, debe derivar al cliente a un especialista. En la práctica, la mejor ruta suele ser consultar o derivar a un profesional con formación específica en áreas como:

• Sexología Humana
• Adicciones sexuales y conductuales
• Identidad de género y orientación sexual

Las organizaciones citadas a continuación a menudo ofrecen formación, certificación y derivados de especialistas en estas áreas. Son recursos útiles para la evaluación y el tratamiento de conductas sexuales complejas, así como para la derivación a profesionales cualificados cuando corresponde.

Recursos y derivación para profesionales

• IITAP: The International Institute for Trauma and Addiction Professionals
• SASH: The Society for the Advancement of Sexual Health
• AASECT: The American Association of Sexuality Educators, Counselors, and Therapists
• ATSA: The Association for the Treatment of Sexual Abusers
• Safer Society Foundation
• SSSS: The Society for the Scientific Study of Sexuality
• WPATH: World Professional Association for Transgender Health

Estas organizaciones ofrecen formación, certificaciones y redes de derivación para profesionales que quieren ampliar su competencia en conductas sexuales no convencionales y en la atención a personas con daño o malestar asociado a estas conductas.