Revolución en los trastornos de la personalidad en el DSM-5

El artículo analiza la posible eliminación del trastorno de personalidad narcisista en la próxima edición del DSM, publicada en 2013. También señala la desaparición de otros trastornos y propone un modelo híbrido que combine un deterioro funcional central y rasgos patológicos específicos, en lugar de un tipo diagnóstico concreto. Se presentan argumentos a favor, objeciones clínicas y posibles implicaciones para la práctica profesional.

Contexto y propuesta del DSM-5

La Workgroup de Trastornos de la Personalidad del DSM-5 propone sustituir las categorías por un modelo híbrido que combine un deterioro funcional central y rasgos patológicos específicos, en lugar de un tipo diagnóstico concreto. Este enfoque busca reflejar la comorbilidad general entre los trastornos de personalidad, donde muchas personas cumplen criterios para más de uno.

¿Qué cambios propone exactamente?

Se plantea representar y diagnosticar los trastornos existentes mediante una combinación de deterioro funcional y rasgos patológicos, en lugar de tipologías distintas. Entre los trastornos que se mantienen en la revisión están: esquizotípico, antisocial, trastorno de la personalidad límite, evitativo y obsesivo-compulsivo; por el contrario, los trastornos paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente serían eliminados.

Impacto y fundamentos teóricos

El modelo propuesto ha sido respaldado por un puñado de estudios que sugieren su viabilidad, pero no ha sido ampliamente probado en la práctica clínica ni en investigaciones prácticas. La Workgroup ha utilizado una mezcla de teorías para justificar el cambio, apoyándose en el modelo de los cinco factores de la personalidad, pero descartando el factor apertura como poco relacionado con la personalidad y añadiendo dos rasgos no presentes originalmente: compulsión y esquizotipia.

Críticas y preocupaciones

• La sustitución de categorías por un modelo centrado en deterioro funcional y rasgos no ha sido ampliamente probado en la práctica clínica.
• El uso del modelo de los cinco factores para justificar la transición a rasgos se acompaña de la eliminación del factor apertura, que se considera con poca relación con la personalidad.
• Se añaden dos rasgos no contemplados originalmente en el modelo de los cinco factores: compulsión y esquizotipia.
• El enfoque dimensional ofrece beneficios conceptuales (diagnóstico a la carta) pero no ha logrado ganar aceptación entre muchos clínicos, en parte por su alcance práctico y su complejidad.
• La desalineación entre investigación y práctica clínica se destaca como una de las problemáticas centrales de esta reorganización.

Voces de la comunidad clínica

«Tienen poca apreciación del daño que podrían estar causando», afirmó el Dr. John Gunderson al The New York Times. «Es draconiano» y, según él, la primera iniciativa de este tipo que elimina a la mitad de un grupo de trastornos por decisión de un comité.

La brecha entre investigación y práctica

«Los clínicos están acostumbrados a pensar en términos de síndromes, no de puntuaciones de rasgos descompuestos. Los investigadores piensan en variables, y hay una gran brecha entre ambas aproximaciones», afirmó Jonathan Shedler, psicólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. El equipo de trabajo, añadió, parece estar compuesto en gran parte por investigadores académicos que rara vez ejercen la clínica.

Implicaciones para la práctica clínica

El artículo también discute las posibles consecuencias prácticas de adoptar un sistema centrado en rasgos, que podría aumentar la complejidad diagnóstica y requerir cambios significativos en la forma en que se evalúan y tratan los trastornos de personalidad, con un posible impacto en la formación de clínicos y en la interpretación de casos reales.

En conjunto, el debate subraya la necesidad de equilibrar la investigación con la experiencia clínica para que las reformas diagnósticas sirvan a las personas sin perder rigor científico.